La vision « classique », par pathologie, ou par maladie, en silos, souvent technique, fait le lit d’une désorganisation et de parcours parfois non pertinents :
- S’ils ne tiennent pas compte des co-morbidités et de la complexité psychosociale, et du point de vue du patient, qui peuvent impliquer une hiérarchisation dans les objectifs de soins.
- Si l’on applique en premier recours des stratégies de 2ème ou 3ème (les valeurs prédictives, signes et symptômes des maladies sont différentes entre médecine générale et médecine spécialisée, et impliquent des stratégies différentes)
- Si l’on « oublie » que la vie des patients se déroule majoritairement en ambulatoire et chez eux
- Enfin, si le « fardeau » devient trop lourd pour le patient en termes d’efforts, de quantité d’examens et de coûts.
Pour le Collège, dans la pratique d’une médecine centrée patient ou personne, la pertinence doit être réfléchie par rapport aux besoins du patient dans son contexte.
I. Qu’est-ce qu’un Parcours ?
Traditionnellement, 3 types de parcours sont décrits
- Parcours de soins : ils répondent aux besoins sanitaires, et comportent les soins ambulatoires et les soins hospitaliers. Ils sont centrés sur une maladie.
- Parcours de santé : ils comportent les soins, la prévention, les réponses médicales, médico-sociales, sanitaires et sociales.
- Parcours de vie : ils sont centrés sur les besoins de la personne dans son environnement éducatif, de travail, familial … Ils répondent à la définition de la santé par l’OMS « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » (1).
Pour le Collège de la Médecine Générale, l’analyse contextuelle bio-psycho-sociale est un préalable à toute prise de décision, notamment dans le cadre des maladies chroniques. Les personnes sont des acteurs de leurs parcours. La distinction entre les 3 types de parcours n’a pas lieu d’être et la notion de parcours concerne tant les soins que la santé et la vie des personnes. Nous parlons donc de parcours centré personne.
Un parcours centré personne comporte 5 phases :
- Une phase de repérage des problèmes de la personne, qui concerne tous les professionnels mais aussi le patient lui-même et son entourage.
- Une phase d’analyse des problèmes de la personne, biomédicale, mais également psychosociale et environnementale, qui est réalisée par le médecin traitant en coordination avec les autres professionnels pertinents.
- Une phase de programmation des actions, matérialisée par un Plan Personnel de Santé, retraçant les problèmes et besoins de la personne, les actions programmes, avec leur(s) objectif(s), le ou les acteurs concernés, et la date de réévaluation. Ce temps est également le moment de construire les indicateurs de suivi.
- Une phase de réalisation des actions programmées.
- Une phase de réévaluation à partir du PPS réalisé, permettant de valider l’atteinte des objectifs prévus et de programmer si besoin de nouvelles actions.
II. Qu’est ce que la Pertinence ?
Le bon et juste soin, la bonne stratégie, la bonne prestation, le bon parcours au bon moment avec les bons acteurs, pour une personne donnée,dans une approche centrée patient, intégrant :
- La prise en compte des données validées de la science, notamment en soins primaires
- L’approche centré personne, approche globale, répondant au modèle bio psycho social
- La gestion de la complexité
- L’ appui sur le 1er recours et la proximité
- Les niveaux de soins et de recours adaptés aux besoins du patient
- La coordination entre les acteurs médicaux, médico-sociaux et sociaux
- L’efficience.
III. Qu’est-ce qu’un parcours pertinent ?
Il s’agit d’un parcours centré sur les besoins de la personne, résultant d’une analyse multidimensionnelle, menée avec elle comportant :
- La définition, la négociation et la hiérarchisation avec la personne de ses besoins, de ses objectifs en réponse à ses besoins, écrits la forme d’un Plan Personnalisé de Santé (PPS) résultant de cette analyse.
- Une stratégie en accord avec données de la science, y compris en soins primaires, des actes validés, pertinents évitant les redondances et /ou les actes inutiles.
- Une stratégie ou un traitement supportable pour le patient.
- Des actions coordonnées entre les différents acteurs de la santé.
IV. Qu’est ce qu’un indicateur pertinent ?
Pour produire des indicateurs pertinents, il est nécessaire d’avoir un logiciel métier capable d’enregistrer les données de façon structurée pour produire les indicateurs, avec deux contraintes :
- Des terminologies adaptées
- Une structuration logicielle adaptée à l’exercice de la médecine générale.
Deux usages principaux peuvent être décrits :
- Suivre les éléments de santé du patient : problèmes pris en charge, environnement socio-professionnel, environnement familial, évènements de vie, objectifs construits avec lui, suivi d’un PPS.
- Décrire l’activité du médecin, par exemple : taux de patients fumeurs à qui une intervention brève à été proposée, taux d’enfants ayant eu au moins annuellement un tracé de la courbe d’IMC dans le dossier…
Dr Marie-Hélène Certain, Secrétaire Générale du CMG
Dr Eric Drahi, Directeur des productions du CMG
1. Préambule à la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé, tel qu’adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19 juin -22 juillet 1946 ; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 États. (Actes officiels de l’Organisation mondiale de la Santé, n°. 2, p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948.
